THÔNG TIN NỔI BẬT TRONG TỌA ĐÀM KHOA HỌC: “MDTLIVE – THAM VẤN CHUYÊN GIA UNG THƯ PHỔI” - BUỔI 1: NGÀY 11/11/2022

Chi tiết

THÔNG TIN NỔI BẬT TRONG TỌA ĐÀM KHOA HỌC:

“MDTLIVE – THAM VẤN CHUYÊN GIA UNG THƯ PHỔI” - BUỔI 1: NGÀY 11/11/2022

HỘI ĐỒNG TƯ VẤN

CA LÂM SÀNG 1: VỀ MỘT TRƯỜNG HỢP NGHI NGỜ UNG THƯ PHỔI

1. Đặc điểm bệnh nhân
• Bệnh nhân nữ 55 tuổi, khởi phát 1 năm trước đây với ho nhiều kèm sốt. Chẩn đoán viêm phổi, triệu chứng cải thiện tốt với kháng sinh.
• Cách đây 1 tuần bệnh nhân nhập viện với triệu chứng khó thở kèm tức ngực. CT-scan ghi nhận tổn thương phổi (P) kèm hạch bệnh lý
• Bệnh nhân từ chối sinh thiết u xuyên thành ngực vì nguy cơ tổn thương mạch máu lớn. Sinh thiết hạch cổ âm tính
• Markers ung thư: CEA tăng cao 34,5 ng/ml (chỉ số bình thường 0 – 5 ng/ml) và Cyfra 21-1 tăng nhẹ: 4,56 ng/ml (chỉ số bình thường 0 – 3,3 ng/ml)
Tóm tắt: Bệnh nhân có triệu chứng, hình ảnh và marker nghi ngờ ung thư nhưng chưa có giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định.
2. Ý kiến chuyên gia
Câu hỏi BS xin tư vấn từ Hội đồng: Có thể làm thêm xét nghiệm gì để chẩn đoán? Trong trường hợp hình ảnh CT như trên, bệnh nhân có thể điều trị đặc hiệu được không? Nếu có, phương pháp điều trị là gì?
• Các chuyên gia thống nhất ý kiến: phải có kết quả giải phẫu bệnh mới có phác đồ điều trị phù hợp.
• Trường hợp này có thể sinh thiết bình thường do khối u sát thành ngực do đó nguy cơ chảy máu tràn khí thấp. Kỹ thuật sinh thiết: sử dụng kim 18G, tránh động mạch ngực trong, đi sát thành ngực qua tĩnh mạch chủ trên.
• Lưu ý: tổn thương mờ kính cần theo dõi liên tục trong 2 năm, nếu tổn thương không phát triển mới loại trừ ung thư. Tránh trường hợp tổn thương mờ kính nhỏ, chỉ điều trị hết viêm hết mờ kính mà không theo dõi, dẫn đến tình trạng như khối u lan rộng, thâm nhiễm vào trung thất như ca lâm sàng này.
• Nên chụp PET-CT và sinh thiết vào đúng vùng tăng chuyển hóa trên hình ảnh để hạn chế kết quả âm tính giả do sinh thiết vào vùng hoại tử, gây khó khăn trong việc tư vấn cho bệnh nhân và người nhà để sinh thiết lại sau đó.
Vấn đề trao đổi khác:
• Có sử dụng ctDNA thay thế sinh thiết mô trong trường này? ctDNA chỉ sử dụng để phát hiện đột biến khối u, không sử dụng để chẩn đoán xác định ung thư.
• Trường hợp UTP tế bào nhỏ, khối u lớn gây chèn ép cần điều trị cấp cứu: cần hội chẩn đa chuyên khoa để quyết định điều trị mà không có giải phẫu bệnh.

CA LÂM SÀNG 2: VIÊM PHỔI DO XẠ TRỊ HAY DO MIỄN DỊCH TRÊN MỘT TRƯỜNG HỢP UTPKTBN GIAI ĐOẠN III
1. Đặc điểm bệnh nhân
• Bệnh nhân nam 65 tuổi, chẩn đoán ung thư phổi (P) T4N0M0 trên nền có tiểu đường đang điều trị và ổn định
• BN được điều trị hóa xạ đồng thời và củng cố bằng Durvalumab, đến chu kỳ thứ 5 của Durvalumab xuất hiện một số triệu chứng và trên hình ảnh xuất hiện viêm phổi
• Bác sĩ điều trị phân vân bệnh nhân gặp viêm phổi do xạ trị hay do điều trị miễn dịch?
2. Ý kiến chuyên gia
• Phân biệt Viêm phổi xạ trị - Viêm phổi do liệu pháp miễn dịch?
- Viêm phổi do xạ trị: khu trú trong trường chiếu xạ hoặc chỉ một bên, ít gặp viêm phổi 2 bên
- Viêm phổi do miễn dịch: thường lan tỏa ở 2 phổi, phù nề tổ chức kẽ và thường xuất hiện ở trên 3 thùy. Cần làm xét nghiệm đờm, xét nghiệm công thức máu để loại trừ viêm phổi bội nhiễm
• Điều trị theo từng nguyên nhân như thế nào?
- Viêm phổi phổi độ 1: tiếp tục điều trị với liệu pháp miễn dịch hoặc cân nhắc việc tạm ngưng trong 3-5 ngày theo dõi diễn tiến của triệu chứng.
- Viêm phổi độ 2: tạm ngưng điều trị. Chỉ định prednisolon 1-2 mg/kg/ngày, nếu nghi ngờ bội nhiễm: điều trị kết hợp kháng sinh.
- Giảm liều corticoid trong điều trị viêm phổi: khuyến cáo nên giảm liều từ từ trong trong khoảng 3-12 tuần. Nếu giảm liều trong thời gian ngắn và tiếp tục với liệu pháp miễn dịch sẽ đến nguy cơ viêm phổi trở lại và khó xử lý hơn.
- Duy trì tập thở, dùng liệu pháp long đờm, tránh ứ trệ.
- Độ 3 phải thở oxy: bệnh nhân cần nhập viện can thiệp.
• Phòng ngừa nguy cơ viêm phổi do xạ trị
- Tập phục hồi chức năng hô hấp trước, trong và trong điều trị
- Khắc phục sự di động của khối u để hạn chế trường chiếu vào phổi lành: chụp 4D-CT đánh giá di động và điều trị đồng bộ nhịp thở hoặc hít sâu nín thở nếu bệnh nhân phối hợp tốt (thể tích phổi tăng lên)
- Nếu không có 4D-CT và điều trị đồng bộ nhịp thở: có thể dùng dụng cụ ép bụng để hạn chế di động của khối u.
- Khối u/hạch kích thước lớn, hạch 2 bên: hóa trị trước 2 chu kỳ để giảm thể tích chiếu xạ. Lưu ý với phác đồ hóa chất: phác đồ EP tỷ lệ viêm phổi độ 3-4 tăng lên.
• Vấn đề trao đổi khác: hình ảnh CT có dày màng phổi phải, nhiều nốt kích thước to nhỏ => nghi ngờ tổn thương lan tràn, khối u phá vỡ vỏ gây viêm nên đáp ứng với corticoid. Nên tiến hành sinh thiết phần dày màng phổi để xác định tổn thương di căn hay viêm phổi.

CA LÂM SÀNG 3: TRƯỜNG HỢP UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN IV/ UNG THƯ VÚ ĐÃ ĐIỀU TRỊ ỔN ĐỊNH VỚI NHIỀU BỆNH LÝ MẮC KÈM
1. Đặc điểm bệnh nhân
• Bệnh nhân nữ, 79 tuổi, tiền sử tiểu đường, tăng huyết áp
• Năm 2013, BN được chẩn đoán ung thư vú T1N0M0, thể Luminal A- PT, đã phẫu thuật và điều trị với Tamoxifen.
• Năm 2018, bệnh nhân xuất hiện 1 tổn thương phổi trái 12*15mm, không sinh thiết, được điều trị theo hướng ung thư vú di căn phổi
• Đến năm 2022, bệnh tiến triển rầm rộ. Hình ảnh trên PET/CT cho thấy tổn thương phổi và màng phổi phải và hạch ổ bụng do di căn. EGFR (+) đột biến L858R
2. Ý kiến chuyên gia
• Nhận định chẩn đoán và quá trình điều trị trên từng thời điểm?
- Tại thời điểm 2018 phát hiện tổn thương phổi trái với kích thước 15mm và sát màng phổi: nên tiến hành sinh thiết kim và làm chẩn đoán mô bệnh học để có hướng điều trị chính xác.
- Về mặt chẩn đoán hình ảnh, thông thường nốt di căn có bờ tròn đều có thể có nhiều nốt rải rác. Trong trường hợp này chỉ có 1 tổn thương đơn độc duy nhất và bờ có hình ảnh tua gai nên cần nghĩ đến một tổn thương nguyên phát không phải di căn
• Hướng điều trị và theo dõi tiếp?
- Bệnh nhân có đột biến EGFR, tràn dịch màng phổi, nhiều bệnh lý mắc kèm, đã được tư vấn điều trị TKIs thế hệ 3
• Vấn đề trao đổi khác: Với những trường hợp BN trên nền một loại ung thư và xuất hiện 1 nốt ở Phổi, BS sẽ tiếp cận chẩn đoán và điều trị như nào?
- Cần phải sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học
- Trường hợp nốt phối đơn độc có thể cân nhắc phẫu thuật nội soi.
- Trong trường hợp này: bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý mắc kèm, có thể chỉ định SBRT (xạ phẫu) cho hiệu quả tương đương phẫu thuật.

CA LÂM SÀNG 4: TRƯỜNG HỢP UTPKTBN GIAI ĐOẠN III KHÔNG PHẪU THUẬT ĐƯỢC: ĐIỀU TRỊ HÓA XẠ/ĐIỀU TRỊ ĐÍCH
1. Đặc điểm bệnh nhân
- Bệnh nhân nữ 64 tuổi, tiền sử hẹp động mạch vành đã nong.
- Hình ảnh CT: u phổi phải kích thước 30x32x45mm, hình thái ác tính, hạch trung thất
- Mô bệnh học: carcinoma tuyến biệt hóa vừa
- Phì đại tuyến thượng thận trái, kích thước 7x11mm (CT), 4 tháng sau KT 21x14mm (siêu âm)
- Chẩn đoán ung thư phổi phải T2N2Mx
- Xét nghiệm đột biến gen bằng mẫu mô: không có kết quả do mẫu không đạt, xét nghiệm ctDNA không phát hiện đột biến.
2. Ý kiến chuyên gia
• Quan điểm về việc sinh thiết tuyến thượng thận cho bệnh nhân này?
- PET/CT trong chẩn đoán di căn thượng thận: khó để chẩn đoán trong một số trường hợp do gặp nhiều adenocarcinoma lành tính ở tuyến thượng thận, tuy nhiên chỉ định PET/CT nên đặt ra.
- Phân tích bệnh: tổn thương thượng thận tăng kích thước nhanh chóng, hình ảnh CT có lớp dịch màng phổi mỏng, cần đặt vấn đề bệnh đã di căn và làm rõ chẩn đoán bằng chụp CT tuyến thượng thận để đánh giá kích thước.
• Chỉ định Hoá xạ đồng thời ở BN này? Đánh giá tổn thương thượng thận, nếu xác định là tổn thương di căn thì không có chỉ định hóa xạ đồng thời

VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA

 

• Chi tiết