21 tháng 12, 2020

ĐẦU CỔ: HY VỌNG MỚI CHO NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẦU CỔ BẰNG MIỄN DỊCH UNG THƯ

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

Nhiều bệnh ung thư đầu cổ có thể được chữa khỏi nếu được phát hiện sớm. Bên cạnh mục tiêu chữa khỏi, việc bảo tồn chức năng của các dây thần kinh, cơ quan xung quanh và đảm bảo chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng rất quan trọng. Kế hoạch điều trị bao gồm điều trị các triệu chứng và tác dụng phụ của điều trị. Nhìn chung, điều trị ung thư đầu cổ bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, liệu pháp nhắm nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch; việc chọn lựa phương pháp điều trị và kết hợp các phương thức điều trị như thế nào tuỳ thuộc giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân và nên được thông qua hội chẩn liên chuyên khoa trước khi điều trị.

  1. Phẫu thuật
  • Phẫu thuật: mục đích là loại bỏ khối u hoàn toàn hay 1 phần khối u và một số mô lành xung quanh trong quá trình phẫu thuật, có thể kèm theo nạo hạch vùng.

Phẫu thuật tái tạo sau cắt bỏ khối u ngày càng được chú trọng để đảm bào về mặt thẩm mỹ cũng như chức năng 1 số cơ quan.

  • Tai biến phẫu thuật: phụ thuộc phương pháp phẫu thuật. Các tác dụng phụ thường gặp sau phẫu thuật vùng đầu cổ bao gồm mất giọng nói bình thường tạm thời hoặc vĩnh viễn, suy giảm khả năng nói, mất thính giác, khó nhai hoặc nuốt, có thể phải đặt một ống vào dạ dày để bơm thức ăn, cải thiện dinh dưỡng tạm thời. Ngoài ra, phù bạch huyết có thể xảy ra khi nạo hạch cổ nhiều và rộng, có thể bị giảm chức năng tuyến giáp sau phẫu thuật cắt bỏ thanh quản. Một tác dụng phụ khác có thể xảy ra là sưng miệng và vùng cổ họng, gây khó thở.
  1. Xạ trị
  • Xạ trị là sử dụng tia phóng xạ năng lượng cao để tiêu diệt các tế bào ung thư. Phác đồ xạ trị tuỳ thuộc mục tiêu xạ trị, có thể là phương pháp điều trị chính cho bệnh ung thư đầu cổ, hoặc nó có thể được sử dụng sau phẫu thuật để tiêu diệt những khối u còn lại hoặc hỗ trợ giảm khả năng tái phát sau phẫu thuật.
  • Hình thức xạ trị phổ biến nhất được gọi là xạ trị ngoài, là bức xạ được đưa ngoài vào cơ thể. Kỹ thuật thường sử dụng là kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT). Kỹ thuật này giúp tăng liều xạ lên khối u và bảo vệ cơ quan lành xung quanh tốt hơn các kỹ thuật xạ trị trước đây (2D, 3D, 3D-CRT).
  • Tác dụng phụ xạ trị vũng đầu cổ bao gồm: viêm niêm mạc miệng, khó nuốt, khàn tiếng. Ngoài ra, xạ trị vùng đầu cổ có thể gây viêm da vùng xạ trị, khô miệng, đau nhức vùng đầu mặt cổ, giảm hay mất thính lực, có thể có nguy cơ phù bạch huyết.
  • Xạ trị cũng có thể gây ra một tình trạng gọi là suy chức năng tuyến giáp, có thể được điều trị bằng thuốc thay thế hormone tuyến giáp. Vì thế, bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ cần được kiểm tra chức năng tuyến giáp thường xuyên.
  • Nên trao đổi với bệnh nhân về tác dụng phụ và cách xử trí khi xảy ra trước khi bệnh nhân được xạ trị.
  1. Hoá trị
  • Là liệu pháp toàn thân, sử dụng thuốc để tiêu diệt các tế bào ung thư. Loại thuốc này được đưa qua đường máu để tiếp cận các tế bào ung thư khắp cơ thể. Các liệu pháp hoá trị được sử dụng cho ung thư đầu cổ bao gồm: hoá trị, liệu pháp nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch. Một bệnh nhân có thể nhận được 1 loại liệu pháp toàn thân tại một thời điểm hoặc kết hợp các liệu pháp toàn thân cùng một lúc. Hoá trị cũng có thể được đưa ra như một phần của kế hoạch điều trị bao gồm phẫu thuật và / hoặc xạ trị. Hóa trị là việc sử dụng thuốc để tiêu diệt tế bào ung thư, bằng cách giữ cho tế bào ung thư không phát triển, phân chia. Một phác đồ hóa trị thường bao gồm số chu kỳ cụ thể được đưa ra trong một khoảng thời gian nhất định với một loại thuốc cùng một lúc hoặc kết hợp nhiều loại thuốc khác nhau được đưa ra cùng một lúc. Các tác dụng phụ của hóa trị phụ thuộc vào từng cá nhân và liều lượng sử dụng, nhưng chúng có thể bao gồm mệt mỏi, nguy cơ nhiễm trùng, buồn nôn và nôn, rụng tóc, chán ăn và tiêu chảy. Những tác dụng phụ này thường biến mất sau hoàn tất điều trị.
  • Liệu pháp nhắm trúng đích là phương pháp điều trị tác động lên gen, protein cụ thể của bệnh lý ung thư. Phương pháp này ngăn chặn sự phát triển và lây lan của các tế bào ung thư đồng thời hạn chế tổn thương các tế bào khỏe mạnh. Đối với ung thư đầu và cổ, các phương pháp điều trị nhắm vào protein khối u được gọi là thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR). Các loại thuốc kháng EGFR giúp ngăn chặn hoặc làm chậm sự phát triển của một số loại ung thư đầu và cổ u.
  1. Liệu pháp miễn dịch
  2. Liệu pháp miễn dịch, còn được gọi là liệu pháp sinh học, được sử dụng ttrong điều trị ung thư để tăng cường khả năng miễn dịch tự nhiên của cơ thể để chống lại bệnh ung thư. Pembrolizumab (Keytruda) và nivolumab (Opdivo) là 2 loại thuốc điều trị miễn dịch được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để điều trị những người bị ung thư biểu mô tế bào vảy tái phát hoặc di căn ở đầu và cổ. Pembrolizumab có thể được sử dụng nếu khối u biểu hiện một lượng nhất định protein PD-L1. Hoặc nó có thể được sử dụng kết hợp với hóa trị bất kể mức độ PD-L1 do khối u biểu hiện. Nivolumab có thể được sử dụng nếu ung thư tiếp tục phát triển hoặc lan rộng trong quá trình điều trị bằng hóa trị có platinum. Các loại liệu pháp miễn dịch khác nhau có thể gây ra các tác dụng phụ khác nhau. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm phản ứng da, các triệu chứng giống như cảm cúm, tiêu chảy và thay đổi cân nặng.
  3. Độc tính của liệu pháp miễn dịch

Độc tính thông thường xảy ra sau 3 tháng điều trị bằng liệu pháp miễn dịch.

Dự phòng viêm phổi nên được thực hiện trên những bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp miễn dịch dài hạn ( trên 6 tuần)

  • Độc tính trên da: ban da, ngứa
  • Xuất hiện trong khoảng 2-4 tuần sau sử dụng thuốc miễn dịch, tăng nhiều tại thời điểm tuần thứ 6, giảm dần kéo dài đến sau tuần thứ 10.
  • Chia 3 nhóm:
    • Thường gặp: Ban đỏ, dát sẩn và mụn mủ
    • Hiếm gặp: hội chứng Steve Jonhson

Phân độ

Lâm sàng

Điều trị

Lưu ý

Độ I

Nổi ban da, có thể có triệu chứng hoặc không có triệu chứng, chiếm dưới 10% diện tích da cơ thể

Tránh kích ứng da: ánh sáng mặt trời, chất kích ứng da

Sử dụng thuốc dùng ngoài dạng kem có steroid có tác dụng trung bình và / hoặc uống thuốc kháng histamine

Tiếp tục điều trị với liệu pháp miễn dịch

Cần loại trừ các nguyên nhân gây nổi ban da như nhiễm siêu vi, nhiễm trùng, nổi ban do các thuốc khác

Độ II

Ban da chiếm từ 10%-30% diện tích da cơ thể

Sử dụng thuốc dùng ngoài dạng kem có steroid có tác dụng kéo dài 2 lần/ ngày và / hoặc uống thuốc kháng histamine

Tiêp tục điều trị với liệu pháp miễn dịch

Tham khảo ý kiến bs chuyên khoa da liễu hoặc sinh thiết tổn thương da

Độ III

Ban da chiếm trên 30% diện tích cơ thể hoặc độ II có biểu hiện triệu chứng nặng

Prednisone 0.5-1mg/kg x 3 ngày, tiếp tục trong 1-2 tuần.

Nặng: Methyl prednisolone 0.5-1mg/kg (tiêm tĩnh mạch) x 3 ngày, sau đó đổi qua đường uống và tiếp tục trong 2-4 tuần.

Cân nhắc điều trị với liệu pháp miễn dịch khi độc tính trở về độ I hoặc độ II nhẹ.

Tham khảo ý kiến chuyên khoa da liễu

Độ IV

Bong tróc da trên 30% diện tích da cơ thể kết hợp với các triệu chứng như ban đỏ, dát sẩn và mụn mủ

Metylprednisplone 1-2mg/kg (tiêm tĩnh mạch)

Ngưng điều trị với liệu pháp miễn dịch

Tham khảo ý kiến chuyên khoa da liễu

  • Độc tính trên gan:
  • Xuất hiện từ tuần thứ 5, đạt đỉnh ở tuần thứ 8, kéo dài đến tuần thứ 10.
  • Biểu hiện bằng tình trạng tăng chỉ số men gan : AST, ALT
  • Có thể kèm theo triệu chứng tăng chỉ số bilirubine

-        Phân độ

-        Lâm sàng

-        Điều trị

Độ I

Tăng gấp 3 lần giới hạn trên của ngưỡng giá trị bình thường

Tiếp tục điều trị với liệu pháp miễn dịch

Độ II

Tăng gấp 3 -5 lần giới hạn trên của ngưỡng giá trị bình thường

Liên hệ bác sĩ điều trị

Tiếp tục điều trị với liệu pháp miễn dịch

Độ III

Tăng gấp 5-20 lần giới hạn trên của ngưỡng giá trị bình thường

Ngưng điều trị với liệu pháp miễn dịch

Độ IV

Tăng gấp trên 20 lần giới hạn trên của ngưỡng giá trị bình thường

Ngung điều trị với liệu pháp miễn dịch

  • Độc tính trên hệ tiêu hoá: viêm ruột, tiêu chảy, nôn ói
  • Xuất hiện từ sau tuần thứ 6, kéo dài và giảm dần đến sau tuần thứ 14.
  • Nặng: triệu chứng giả tắc ruột, liệt ruột

 

Phân độ

Lâm sàng

Điều trị

Độ I

Tiêu chảy < 4 lần/ ngày

Tiếp tục điều trị với liệu pháp miễn dịch

Uống bù nước

Tránh chế độ ăn nhiều chất xơ hay lactulose

Loperamide

Độ II

Tiêu chảy 4 -6 lần/ ngày

Nội soi đại tràng kiểm tra

Chụp XQ bụng đứng không sửa soạn

Độ III/IV

Tiêu chảy > 7 lần/ ngày

Ngưng điều trị với liệu pháp miễn dịch

Chụp CT bụng kiểm tra

  • Độc tính trên hệ hô hấp
  • Biểu hiện bằng triệu chứng viêm phổi mô kẽ

Phân độ

Lâm sàng

Điều trị

Độ I

Chỉ thay đổi trên hình ảnh XQ phổi

Không có triệu chứng rõ ràng

Cân nhắc ngưng điều trị bằng liệu pháp miễn dịch

 

Độ II

Xuất hiện triệu chứng khó thở, ho, đau ngực

Tiếp tục điều trị bằng liệu pháp miễn dịch

Sử dụng kháng sinh nếu nghi ngờ nhiễm trùng

Theo dõi triệu chứng lâm sàng: chụp XQ phổi, xét nghiệm công thức máu mỗi tuần

Độ III/IV

Lâm sàng diễn tiến nặng,

Khó thở, suy hô hấp.

Ngưng điều trị với liệu pháp miễn dịch

Chụp CT ngực kiểm tra, theo dõi chức năng hô hấp, sử dụng kháng sinh phòng ngừa.

Methylprednisolone 2-4mg/kg

ThS. BS Nguyễn Thị Minh Huệ

Bệnh viện Chợ Rẫy

Cập nhật bởi VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA